약제 관리비 산정 의뢰서

책 임 연구 자		소 속				성 명
연 구 과 제 명
IRB 번호
신 청 자		성명			소속		연락처
연 구 기 간		년 월 일 ~ 년 월 일
항 목	내 용
약 품 명 (성분명,상품명)
시험약 종류	□정제/캅셀 □시럽 □외용 □일반조제 주사제 □무균조제 주사제 □기타( )
조제물품제공	제공가능한 물품을 적어주세요. (예, 주사용제, 주사기, 소분병 등등) :
연구단계	□ IIT □ SIT
	□ 1상 □ 2상 □ 3상 □ 4상
맹검유무	□ OPEN LABEL □ DOUBLE BLIND □ 약사만 UNBLIND
IVRS/IWRS	□ 사용함 □ 사용하지 않음
보관 조건	■ 온도 : ~ ℃ ■보관 시 특이사항 :
예상 피험자수	례
시험약 불출 횟수	□ 1회 □ 2~3회 □ 4~5회 □ 6~9회 □ 10회 이상 ( 회)
처방권한자의 성명
권장 복약안내문
*약제비	□ 3% □ 4% □ 5%			* 약국심의번호 : 담당약사서명
위와 같이 연구비 실행예산서를 제출합니다. 2015 년 월 일 의뢰자 : 동아대학교병원임상시험연구센터 소장 귀하

*란은 임상약국 작성란입니다.