□과제명:

교통비 영수증

□방문  차수 :

□방문  날짜 :  200   년     월    일

□Patient No :                   □주민번호:           -

□금      액 :            원정(￦             )

□피험자성명 :                   (서명)

□계좌  번호 :

위 금액을 정히 영수합니다.               년   월   일

동아대학교병원임상시험연구센터

□과제명:

교통비 영수증

□방문  차수 :

□방문  날짜 :  200   년     월    일

□Patient No :                   □주민번호:           -

□금      액 :             원정(￦             )

□피험자성명 :                  (서명)

□계좌  번호 :

위 금액을 정히 영수합니다.               년   월   일

동아대학교병원임상시험연구센터

연구비 지급청구서

연 구 책 임 자	소 속				성 명
연 구 과 제 명
연 구 기 간
지 원 기 관
입 금 기 관	금융기관명		계좌명의			계좌번호

청 구 내 역

(단위 : 원)

지 출 항 목	실행예산 ( A )	기 수령액 ( B )	예산잔액 ( A-B=C )	금회청구액 ( D )	비 고 (청구후잔액)
피험자교통비

붙  임 : 1. 임상연구비 실행예산서

2. 임상검사료 청구 근거자료 및 입금계좌

위와 같이 지출증빙서를 붙여 연구비를 청구합니다.

200  년  월    일

연구책임자           (인)

연  락  처

실   무   자

동아대학교병원임상시험연구센터 소장  귀하

연구비 영수증 첨부철

동아대학교병원 임상시험연구센터

◇ 비  목  명 : 피험자 교통비

◇ 연구과제명 :

◇ 연구책임자 소속 및 성명 ;

작성시 주의사항

1. 피험자 직접 작성토록 유도해주세요

:  피험자 작성 불가능한 경우 보호자 작성하여, 표시

2. 서명 꼭 하시도록 안내해주세요

3. 방문차수 꼭 표시해주세요

4. 계좌번호 시 은행명 기재토록 부탁드립니다.

: 보호자 통장인 경우, 표시바랍니다.

5. 영수증을 크기대로 잘라, [영수증 첨부철]에 왼쪽면을 붙이며,

영수증이 서로 겹치지 않도록 주의 바랍니다.

6. [영수증 첨부철]에 비목명과 연구과제, 책임자 꼭 기재해 주세요

7. 연장연구라도 다른 연구로 간주합니다.

- 1장에 2가지 연구 영수증 부착하지 마세요

8. 스템플러의 사용은 자제하시고, 풀을 이용해 주시면 감사하겠습니다.